申請書一覧
各申請書には健康保険被保険者証の記号・番号を必ず記入してください。
保険証・適用に関する書式
| 書式 | 記入例 |
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記入例①（縦版） 記入例②（横版） |
| 扶養認定に関わる添付資料一覧 | |
| 扶養認定申請書 | 記入例①（配偶者と子） 記入例②（配偶者と子以外） |
| 雇用保険失業給付に関する調査及び誓約書 | 記入例 |
| 健康保険被保険者証再交付申請書【滅失・き損】 | |
| 健康保険被保険者証【滅失・回収不能】届 | |
| 被保険者氏名【変更（訂正）届】 | |
| 被保険者生年月日【訂正届】 | |
| 被保険者・被扶養配偶者 住所変更届 | |
| 任意継続被保険者資格取得届 | |
| 介護保険適用除外等【該当・非該当】届 |
給付・請求に関する書式
| 書式 | 記入例 |
|---|---|
| 療養費支給申請書【立替払・生血】 | |
| 療養費支給申請書【治療用装具】 | 記入例 |
| 療養費支給申請書【はり・きゅう用】 | |
| 療養費支給申請書【あんま・マッサージ用】 | |
| 療養費支給申請書【移送費】 | |
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記入例 |
| 療養状況・日常生活状況調査票 | |
| 出産育児一時金請求書 | 記入例 |
| 出産育児一時金等支給申請書（受取代理用） | |
| 出産育児一時金等受取代理申請取下書 | |
| 受取代理人変更届 | |
| 出産費資金貸付申込書 | |
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記入例 |
| 埋葬料（費）支給申請書 | |
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限度額適用認定申請書
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| 高額介護合算療養費支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書 | |
| 高額療養費支給申請書 | |
| 高額医療費資金貸付申込書 | |
| 公費医療費助成【該当・不該当】届・非課税申告書 直接健康保険組合に送付してください | 記入例 |
健康づくりに関する補助事業についての書式
| 書式 | 記入例 |
|---|---|
| 健康づくり助成事業【実施報告書兼補助申請書】 | |
| 健康づくり助成事業【参加者名簿】 | |
| タバコ対策事業【利用申込書】 | |
| タバコ対策事業【利用予定者リスト】 |
保養所・健診に関する書式
| 書式 | 記入例 |
|---|---|
| 申出書【人間ドックを定期健診に代用しない】 | |
| 健康保険補助金支給申請書【特定健診、婦人科検診、静岡県外歯科健診】 | 記入例 |