申請書一覧

  • 在籍者は事業所へご提出ください。
  • 任意継続被保険者は健保組合へご提出ください。
  • 各申請書には被保険者等記号・番号を必ず記入してください。
    ※被保険者等記号・番号は資格情報のお知らせ、資格確認書、健康保険証で確認できます。

給付・請求に関する書式

書式 記入例
療養費支給申請書【立替払・生血】  
療養費支給申請書【治療用装具】 記入例
療養費支給申請書【はり・きゅう用】
  • ※2024年9月施術分までは旧書式のため、健保組合に直接お問い合わせください。
  
療養費支給申請書【あんま・マッサージ用】
  • ※2024年9月施術分までは旧書式のため、健保組合に直接お問い合わせください。
  
療養費支給申請書【移送費】  
  • 傷病手当金支給申請書　所属施設の総務担当者にもらってください
 記入例
療養状況・日常生活状況調査票  
出産育児一時金請求書 記入例
出産育児一時金等支給申請書（受取代理用）  
出産育児一時金等受取代理申請取下書  
受取代理人変更届  
  • 出産手当金支給申請書　所属施設の総務担当者にもらってください
 記入例
埋葬料（費）支給申請書  
  • 第三者の行為による傷病届（自動車事故の場合）　健康保険組合にご連絡ください
  • 第三者の行為による傷病届（自動車事故以外の場合）　健康保険組合にご連絡ください
  
限度額適用認定申請書
  • ※マイナ保険証を利用すれば、事前の手続きなく、高額療養費制度における限度額を超える支払いが免除されますので、限度額適用認定証の事前申請は不要となります。
  • ※マイナ保険証の利用登録をされている方には交付しません。
  • ※住民税非課税に該当する方は健保にご連絡ください。
  
高額介護合算療養費支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書  
公費医療費助成【該当・不該当】届・非課税申告書　直接健康保険組合に送付してください 記入例

健康づくりに関する補助事業についての書式

書式 記入例
健康づくり助成事業【実施報告書兼補助申請書】
  • ※2026年4月より申請方法が変更となります。申請希望の方は、聖隷健保にご連絡ください。
  
健康づくり助成事業【参加者名簿】  
タバコ対策事業【利用申込書】  
タバコ対策事業【利用予定者リスト】