申請書一覧

  • 在籍者は事業所へご提出ください。
  • 任意継続被保険者は健保組合へご提出ください。
  • 各申請書には記号・番号（資格情報のお知らせ、資格確認書、健康保険証で確認できます。）を必ず記入してください。

健康保険の資格・適用に関する書式

書式 記入例
  • 健康保険被扶養者（異動）届　所属施設の総務担当者にもらってください
 記入例①（縦版）
記入例②（横版）
扶養認定に関わる添付資料一覧  
扶養認定申請書 記入例①（配偶者と子）
記入例②（配偶者と子以外）
雇用保険失業給付に関する調査及び誓約書 記入例
資格確認書 （再）交付申請書  
資格情報のお知らせ 再交付申請書  
資格確認書【滅失・回収不能】届  
健康保険被保険者証【滅失・回収不能】届  
被保険者氏名変更届  
被保険者・被扶養配偶者 住所変更届  
任意継続被保険者資格取得届  
介護保険適用除外等【該当・非該当】届  
  • マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除申請書
  • ※マイナ保険証の利用登録解除については、こちらをご覧ください。ご覧いただいたうえで解除をご希望される方は、健康保険組合にご連絡ください。
  

給付・請求に関する書式

書式 記入例
療養費支給申請書【立替払・生血】  
療養費支給申請書【治療用装具】 記入例
療養費支給申請書【はり・きゅう用】
  • ※2024年9月施術分までは旧書式のため、健保組合に直接お問い合わせください。
  
療養費支給申請書【あんま・マッサージ用】
  • ※2024年9月施術分までは旧書式のため、健保組合に直接お問い合わせください。
  
療養費支給申請書【移送費】  
  • 傷病手当金支給申請書　所属施設の総務担当者にもらってください
 記入例
療養状況・日常生活状況調査票  
出産育児一時金請求書 記入例
出産育児一時金等支給申請書（受取代理用）  
出産育児一時金等受取代理申請取下書  
受取代理人変更届  
  • 出産手当金支給申請書　所属施設の総務担当者にもらってください
 記入例
埋葬料（費）支給申請書  
  • 第三者の行為による傷病届（自動車事故の場合）　健康保険組合にご連絡ください
  • 第三者の行為による傷病届（自動車事故以外の場合）　健康保険組合にご連絡ください
  
限度額適用認定申請書
  • ※マイナ保険証を利用すれば、事前の手続きなく、高額療養費制度における限度額を超える支払いが免除されます。
    原則、限度額適用認定証の事前申請は不要となりますので、医療機関に確認され、限度額適用認定証が必要な場合のみご申請ください。
    住民税非課税に該当する方は健保にご連絡ください。
  
高額介護合算療養費支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書  
公費医療費助成【該当・不該当】届・非課税申告書　直接健康保険組合に送付してください 記入例